迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇
迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇
郎景和
“子宫颈癌预防的全球挑战与机遇”是2001年10月在法国召开的一次会议的名称。顾名思义，这是一次针对宫颈癌预防的重要会议，是由欧洲生殖道感染和肿瘤的研究组织（European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia，EROGIN）主办的，会议将对今后5年的临床实践产生重要改变和深刻影响。
我们重视这个会议是因为它使我们看到子宫颈病变的防治趋势及积极慎重的制定我们的对策。
我国是个子宫颈癌发病和死亡的大国，发病率和死亡率均约占世界的三分之一，而我们的防治措施由于多方面原因尚明显缺乏力度。EROGIN会议给我们以启示，会议的议题也同样是我们面临的问题，甚至是重视很不够的问题，如：子宫颈癌的筛查策略和目标，发达国家与发展中国家的状况有什么不同；先进的液基细胞学技术（TCT）、TBS分类系统和传统的巴氏分类的区别及不正常细胞学的现行与新展示处理方法；人乳头瘤病毒（HPV）的检测意义和作用；循证医学在宫颈癌预防和筛查中的作用；卫生经济学和方法学的研究以及公众教育、信息和组织管理等，都显示其重要意义。
因此，我们有必要提出几个值得讨论的问题，以推动这些方面的研究和临床工作开展：
一、子宫颈癌仍然是威胁妇女健康和生命的主要危险，但子宫颈癌是可以预防，可以治愈的疾病。
子宫颈癌是一个可以预防和治愈的疾病，是因为：①知道其病因，主要是HPV感染；②认真地普查和随诊，处理癌前病变，可以阻断病程，预防宫颈癌，特别是浸润癌的发生；③早期诊断可以做到，可以达到治愈。所以，子宫颈癌的筛查和预防有重要意义，在过去的15年欧洲的学者作了大量的研究，并初步形成了有效的筛查和预防规范。在普通人群中，宫颈癌的发生率明显下降，但由于HPV感染使该病患病年轻化，且呈上升趋势，尤其在发展中国家非常明显。这种感染可以认为是宫颈癌的警号。对CIN、HPV感染的处理是防癌的关键，需要形成共识的规范。
北京地区在2000年6月召开了首次子宫颈病变诊治研讨会，并发表了专题评述（《中华妇产科杂志》2001年，36（5）：261-263.）和规范化的意见，推动了该方面的工作进展。中华医学会妇产科分会还拟订于2002年第三、四季度举办全国性会议、总结规范化实施情况、交流临床及研究成果，完善规范化内容。
二、液基细胞学检查和伯塞斯达系统是细胞学检查的重大进步。
液基薄层细胞学（Liquid-Based Thin Layer Cytology）或薄片制备细胞学检查（Thinprep Cytologic Test，TCT）于1996年获美国FDA通过，占美国医疗市场的50%；1998年又有Autopap获准FDA通过。上述两者是细胞采集、玻片制备的重大革命，可以直接用于筛查。而所谓计算机断层扫描（Pap NET Test或CCT）则是读片程式的计算机化，按FDA之要求，应用于质控。虽然CCT、TCT等在我国尚未普及，但亦积累了相当数量和经验。值得提出的是，这些细胞学技术的改进，促进了新的伯塞斯达系统（The Bathesda System，TBS）的施行。TBS于1988年出台，逐渐取代了传统的，持续了40余年之久的巴氏5级分类。它于1991年，进行了修订，又于2001年4月再次讨论。在不正常细胞的描述、认识上，以及作为临床随诊的规范上都做了一定的完善。TBS是宫颈阴道细胞学的又一重大进步，它使对细胞学的认识和处理、沟通细胞学家和临床医生的联系，或“清楚对话”得以便利。我国已经开始采用TBS，有些细胞病理学家和妇产科医师提出了“宽容”的说法，即亦可将巴氏分类与TBS并存。这恐怕不是长久之计，诚如加入WHO，问题不在于所谓是否与“国际接轨”，更在于应该采用更科学实用的诊断观念，否则，我们在国际学术交流中几乎没有“共同语言”。
三、HPV感染及检测是筛查和预防宫颈癌的关键问题之一。
HPV感染，特别是“高危型”感染和宫颈癌之发生有明确关系，HPV感染强烈地预示着鳞状上皮内病变（SIL）的存在，HPV DNA可以在99.8%宫颈癌患者中发现。一般地说，在正常人，HPV感染不到4%，而在CIN1、CIN2和CIN3中的检出几率分别是30%、55%和65%。
HPV感染致使宫颈病变进展：①高危型HPV持续感染使CIN3持续并发展；②仅仅由于HPV感染的存在，就预示疾病的存在；③HPV感染使宫颈癌的相对危险增加250倍。现今，要注意HPV感染的年轻化，HPV DNA（+）在小于25岁者相对高，而在大于30岁者相对低，但是若年龄大于30岁，同样是细胞涂片阴性，高危型HPV（+）者发展为高度鳞状上皮内病变（HSIL）是HPV（-）者的116倍。
HPV感染，包括亚临床感染（Subclinic Papilomavirus Infection，SPI）以及各种疣，都应视为性传播疾病（STD）。HPV感染的检测和分型是处理宫颈病变的重要依据，是筛查的不可缺少的内容。比如细胞学结果是ASCUS（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，未明确诊断意义的不典型鳞状细胞），应做HPV检测，若HPV（-），可常规随诊；若HPV（+），则应做阴道镜检及相应处理；CIN1再一般情况下可以随诊，但若HPV（+），亦应做阴道镜检或治疗。
在下列情况下，要做HPV检测：①和细胞学一起作为防癌筛查内容；②细胞学结果不明确或处于“边界”状态；③轻、中度CIN之退化状态或持续进展；④宫颈癌治疗后随诊。
关于HPV的检测，除细胞学特征以外，现今更主张用杂交捕获检测（Hybrid Capture，Hc2，HPV Test）。5年探针检测低危型或LSIL，包括HPV6，11、42、43、44；13年探针检测高危型或HSIL、癌，包括HPV16、18、31、33、35、39，45、51、52、53、56、58、59、68，使之更加快捷而准确。
四、实施CIN处理的现代规范和HPV感染的防治对策
ASCUS是细胞学结果中最难决定对策的，在美国有超过200万的人得到了这一令人颇费踌躇的结果。有效的阴道镜检固然是个明确诊断的途径，但毕竟有相当数量的“结果者”可以避免这一过分的随诊估价。可以有三种进一步的评估方法：①直接阴道镜检；②单纯细胞学复查（最好是TCT）；③细胞学+HPV检测（hC2），不是PCR方法。结果证明，第③中方法无论从确定诊断、治疗策略决定或者卫生经济学及患者感受、意愿都是最佳选择。
欧洲学者已经形成了CIN的治疗规范。这包括
㈠表面破坏：主要使用激光、冷冻、电灼等。指征是良性病变，如炎症；CINⅠ、CINⅡ，个别的CINⅡ-Ⅲ必须经多点活检证实。
㈡切除治疗：方法是LEEP（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）或LLETZ（Large-Loop-Excisional of the Transformation Zone），即所谓宫颈环形电切术，指征是CINⅡ-Ⅲ（HSL）。亦可用冷刀锥切（Cold Knife Conization，CKC），用于CINⅢ或原位癌（CIS），若持续CINⅠ、CINⅡ并有颈管病变者，亦可行锥切。
预防性和治疗性HPV疫苗是近年研究的热点。预防性疫苗是以无感染的L1病毒样微粒（VIP）为基础，在酵母菌中传代。已进行早期临床试验。美国国立癌症研究所（NCI）用HPV16VIP疫苗，诱发抗体可高达自然感染的40倍。治疗性疫苗是用E6和E7病毒原癌蛋白为原靶，诱发细胞调控免疫（CMI）和细胞毒淋巴细胞（CILs）用于持续的LSIL、HSIL的治疗，或联合治疗宫颈癌。NCI拟进行10.000例有对照的研究，有望于5年后得到结果，这无疑是令人鼓舞的。
五、循证医学、信息科学、卫生经济学及公众教育与管理在筛查和防治中的作用。
㈠临床和研究缺乏高水平的证据是要解决的关键问题。
虽然宫颈细胞学是第一个用于癌症普查，无疑是最好的筛查方法，其目标是检出癌前病变，并阻断其发展为浸润癌。但争论在于是否有随机控制的试验（Randomized Control Trail，RCTs），RCTs并不是总能实施的，主要在于伦理方面的限制。假阴性是重要的医疗、经济和法律问题。随着人们追求高的特异性，假阳性也会变得常见。为此，要不断改善细胞学检测，包括制片、识读等，也包括先进的HPV DNA检测。进行多中心，甚至国际性合作是非常必要的。
㈡重视信息科学和公众教育。
我们进入了信息时代。就宫颈癌的防治而言，妇女需要如下信息：①对细胞学的理解；②对阴道镜检的理解；③对是否要治疗和随诊的理解；④其他可能得到的更多信息。问题是常有不科学的信息，不正确、不适当或设计不良的信息比没有信息更有害。它不仅产生不良的或不当的影响，而且潜在危害。因此，我们要不断地提高给病人和公众以准确的知识和信息，建立专门的信息网络和信息中心，包括健康咨询和伦理法律事宜。
㈢方法学和经济学考虑
在筛查中，应该考虑方法学的效果/花费（Cost-Effectiveness）问题。有5个方面：①敏感性；②特异性；③试验的花费；④筛查间隔；⑤筛查开始和终止的年龄。在这其中，ASCUS、LSIL的诊断和处理在数量上起重要作用。决定上述问题，应该根据国情，在选择上有所不同，如发病情况和价格水平等。要高度重视“危险”病例，为此，对90%妇女的延长筛查间隔或免除50%的薄片复习，就可以明显地降低花费。当然，这要建立在良好的筛查基础上。
为了降低成本，有的采用简化的视诊方法，如醋白试验（VIA）、碘试验（VILI），或者利用光--电原理设计的“Truscan device”，可以兼有细胞学和组织学的分析效果，实时（Real time）提供结果，便于处理。
筛查总是要付出巨大花费的，经济学的考虑不仅在于检查的价格，也要注意效果，这还涉及随诊、及时治疗，甚至受查者的精神心理负担。关于筛查方法和规划，价效研究和实施已经是我们亟待要解决的问题了。
友情提示：如发现感染尖锐湿疣，应该及早到医院确诊，采用合理的方法进行治疗。
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