病理检查在皮肤科临床的运用

皮肤病学研究的一项重要内容是皮肤损害的形态，皮肤的损害主要是靠肉眼以及用某些辅助方法(如放大镜等)从皮肤表面观察皮疹来考虑诊断的，这种方法直至现今仍然是皮肤科所特有，而且占有重要地位，随着病理学的进步，皮肤病理检查也日益普遍应用于临床并成为皮肤病学诊断最有价值的方法之一。
　　一、皮肤病理的某些发展
　　病理是研究疾病的发生、发展和转归的科学，普通病理是临床与基础医学间的桥梁，而皮肤病理则作为皮肤科临床的一部分；二十世纪以来临床医学的发展逐渐与基础医学更加密切结合，三十年代电子显微镜问世，突破了光学显微镜分辨本领的限制，看到了细胞内小于0.2微米的超微结构，放大倍数可达40万倍。电镜的运用使人们对细胞的研究进入了超微结构的境界，新兴基础医学的产生，不断推进了病理学的进展，诸如分子生物学、细胞生物学、现代免疫学的产生能明确地解答了一些疾病的发生、发展、转归(病理机制)问题。
　　二、皮肤病理组织学的基本变化
　　(一)皮肤胚胎学概要
　　人体皮肤是在受胎后即开始发育的，受精卵通过细胞丝状分裂、发展为囊胚，继之，所有分裂增生的细胞，重新排列形成原肠体。其构造在胚胎学上分为三层，即外、中、内胚层(叶)，表皮(包括口腔粘膜在内)及其附属器官、中枢神经系统及末梢神经系统都是从外胚层分化出来，其余皮肤的结缔组织则发生于中胚层，胚胎第六个月时皮肤的各种成分均完全形成。
　　(二)皮肤的解剖学
　　皮肤复盖全身，从重量与体积而言，是人体上的最大器官，其总重量约占体重的16%，皮肤的面积成人约1.5-2平方米。
　　皮肤厚度各部位不一，约在0.5-4.0毫米之间。
　　皮肤表面有很多皮嵴，皮沟和皱壁，皮嵴上有很多凹陷的小点，即为汗孔，皮沟是皮肤附着于深部组织，由于纤维束的排列和牵引而形成，深浅不一，以面、手掌，阴囊部最深，皮沟将皮肤划分为三角形，菱形的皮野(皱折)见手背、颈项部，指头屈面的皮嵴称指纹。
　　皮肤在某些天然开口与粘膜相连接，粘膜和皮肤的构造基本上相同，但无角化而已。
　　皮肤的颜色因人而异，随种族、年龄、性别、新陈代谢、内分泌以及环境变化而有所不同，即使同一人个之皮肤在各部位也深浅不一。皮肤颜色与皮肤的厚度、透明度和角质层的颜色有关，与表皮黑色素，胡罗卜素及真皮中血液色素，如含铁血黄素等有关。与血管的充盈与否有关，真皮乳头下血管丛血管丰富、血流方向与表皮平行，当它们充血时，合氧的血液多，皮色呈鲜红，反之则发绀，皮下血管丛主要较大静脉，其充血还原的血液多，即呈紫兰色。
　　皮肤的肌肉有横纹肌及平滑肌两种。横纹肌仅见于颈部皮肤的阔肌和面部皮肤的表情肌。平滑肌则包括立毛肌。阴囊肌膜和乳晕的平滑肌。
　　(三)皮肤组织学
　　皮肤的组织成分，按其胚胎学来源，分为外胚叶来源的上皮部分，及表皮下由中胚叶分化来的结缔组织部分，为真皮及皮下组织(亦称脂肪层)。
　　表皮与真皮相结合处并非为一直线，而系一波浪状曲线面，真皮以乳头似指状伸入表皮，表皮则相应地伸入真皮，两者间如犬牙交错，结合很牢。真皮伸入表皮部分称乳头体，表皮下伸部称表皮突。它们在掌跖、口唇、阴茎、包皮、小阴唇、乳头处较深长，而腹部、面部处不仅表皮薄，且乳头，表皮突短线，这在病理诊断上应有一定认识，故取材应记录部位。
　　1、表皮的构造：多层扁平上皮构成除掌跖部能见到透明层外，其他部位皮肤见基底层，棘细胞层，颗粒层，角质层四层。
　　基底层为表皮最内一层细胞，能作间接核分裂，产生上皮细胞，故又称生发层，该层内还有黑色素细胞，郎格罕细胞，一些未定的树技状细胞。
　　棘层由4-8层多方形细胞构成，其间通过棘突相联结形成细胞间桥。
　　颗粒层由2-3层扁平的上皮细胞构成，细胞含粗而色深的颗粒。
　　透明层为一薄的充满半透明的角母蛋白的透明带层。
　　角层为一层上皮细胞已退化而变为角质的细胞层。
　　2、真皮的构造
　　真皮直接位于表皮的下面，其间有一层薄膜称表皮基底膜、亦由结缔组织组成，真皮由外而内分乳头层，网状层。
　　皮下组织层乃真皮下部纤维延续唯因充填脂肪细胞显得网眼较大，该层厚薄不一，最厚部分在臀部、眼睑皮下组织极薄可无脂肪组织存在。
结缔组织成分分为非细胞成分和细胞成分，非细胞成分包括胶原纤维，弹性纤维、网状纤维、基质，细胞成分正常情况下含纤维母细胞、纤维细胞、组织细胞(吞噬细胞)、肥大细胞。
　　3、毛发构造
　　毛干完全由角化的表皮细胞构成，从内向外分髓质、皮质、毛小皮三层，皮肤内的部分称毛根，末端膨大部称毛球，毛根由皮肤转变成的毛囊包围着，毛囊上附有立毛肌，毛囊由内外两层根鞘所组成，这两层的构成细胞皆发源于表皮，此外还有一层发源于真皮的结缔组织鞘。
　　内根鞘：由三种不同的细胞层构成，由内而外为鞘小皮、赫氏层、亨氏层。
　　外根鞘：实是表皮基底层及棘层的延续，由一至数层细胞所构成。结缔组织鞘：为真皮组织的组合。
　　毛母质：为表皮细胞的团块，细胞多形态，其作用为引起毛发延长。
　　毛乳头：为一深入毛球内含有血管和神经的结缔组织。
　　4、皮脂腺的结构
　　皮脂腺是全浆分泌腺，没有腺腔，细胞分解即为分泌物，不论其与毛囊是否关连，其组织结构基本相同均分为腺体及排泄管两部分。
　　腺体：由多层细胞构成：呈泡状。其周围为一薄层的基膜和结缔组织，发育未成熟的腺体中，脂肪小滴管先积集在中央部分的腺细胞内，随着发展，周围细胞也渐有脂滴，成熟的腺体整个均有较大的脂滴，脂肪滴与碎屑组成无定形物质即皮脂，此皮脂由排泄管排至皮面，腺体最外一层细胞膜多呈低立方形，与排泄管的上皮细胞相连续，此层细胞增殖力较强，以替代中央细胞的分解。
　　排泄管由复层鳞状上皮组成，向下与毛囊的毛外根鞘相连，向上则与表皮的基底层连接，独立腺体则与表皮或粘膜的基底层细胞连接。
　　5、汗腺的结构
　　汗腺由腺体和汗管组成
　　(1)小汗腺：
　　腺体：由腺体作球状盘曲而成，腺管由腺细胞肌上皮细胞和基底膜组成，中央有腺管腔，腺细胞有近腺管一侧的暗细胞及基底膜上透明细胞，肌上皮细胞收缩，迫使汗腺排泄。
　　汗管：由两层小立方形细胞组成
　　(2)大汗腺
　　腺体：也由腺细胞，肌上皮细胞、基底膜组成，腺细胞形态不一，随分泌活动而变化，分泌旺盛时细胞较高，反之则低。
　　汗管：也有两层细胞组成
　　(四)皮肤病的基本病理
　　1、表皮病理
　　(1)角化过度：角化过度(hyperkeraiosis)指表皮角质层比同一部位正常表皮角质层异常增厚的表现。由于角质形成过多所致者，其下方粒层、棘屋亦相应增厚，如扁平苔癣；由于角质滞留堆积所致者，则其下的粒层、棘层并不同时增厚，如寻常型鱼鳞病。
　　(2)角质栓：角质栓(horny plug)是指表皮角质增多，在毛囊口或汗孔形成栓塞状，角质栓见于盘状红斑狼疮、毛发红糠疹、汗孔角化病等。
　　(3)角化不全：角化不全(parakertosis)是指在表皮质层内尚有残留的细胞核，在角化不全区粒层常变薄或消失。角化不全见银屑病、亚急性皮炎等。
　　(4)角化不良：角化不良(dyskeratosis)是指表皮内个别细胞角化的现象。角化不良分良性角化不良和恶性角化不良，前者常见于毛囊角化病、家族性良性慢性天疱疮等，角化不良细胞以圆体或谷粒细胞形成出现；后者常见于Bowen病、鳞状细胞癌等，角化不良细胞以个别姿态出现，呈嗜酸均质化，界限清楚，有时残存固缩核。
　　(5)粒层增厚：粒层增厚(hypergranulosis)是指粒层厚度增加，常见于伴角化过度的皮肤病，如寻常疣、扁平苔癣等。
　　(6)粒层减少：粒层减少(hypogranulosis)是指粒层细胞数减少，常伴角化不全，常见于银屑病、寻常型鱼鳞病等。
　　(7)棘层增厚：棘层增厚(acanthusis)是指棘层厚度增加，通常由于棘层细胞数目增多(如银屑病)也可仅有棘细胞体积增大而细胞数目并未增多的情况(如尖锐湿疣)。
　　(8)表皮萎缩：表皮萎缩(epidermal atrophy)是指棘层变薄，表皮突变平或消失以致真皮连接处形成平坦线状，见于萎缩性皮肤病、硬皮病等。
　　(9)乳头瘤样增生：乳头瘤样增生(papillomatosis)是指真皮乳头向上不规则增生，使表皮呈凹凸不平的波浪形，常伴表皮增生，见于黑棘皮病、脂溢性角化病等。
　　(10)疣状增生：疣状增生(verrucous hypertplasis)是指表皮角化过度、粒层增厚、棘层增厚及乳头瘤样增生4种病变同时存在，见于疣状痣、疣状皮肤结核等。
　　(11)假上皮瘤样增生：假上皮瘤样增生(pseudoepitheliomatus pyperplasia)是指棘层显著增厚，表皮突延长增厚，但细胞分化良好，无异型性，见于着色真菌病，慢性溃疡边缘等。
　　(12)表皮水肿：表皮水肿(epidermal edema)包括：
　　①细胞间水肿：细胞间水肿(intercellular edenma)是指棘细胞之间水肿，细胞间隙增宽，间桥拉长，状似海绵，故又称海绵形成(spongiosis)，见于急性湿疹、皮炎。
　　②细胞内水肿：细胞内水肿(intrallular edema)是指棘细胞内水肿，细胞肿胀、细胞质色淡，核靠边。水肿严重时，细胞破裂，招致网状变性，见于急性皮炎、湿疹等。
　　(13)表皮网状变性：表皮网状变性(reticular degenration of epidemis)是指严重的细胞内水肿而使细胞破裂，形成多房性水疱，房的间隔由残留的胞壁构成，呈网状，见于带状疱疹、接触性皮炎等。
　　(14)表皮气球变性：表皮气球变性(ballooning degeneration of epider mis)是指由于细胞内水肿引起表皮细胞极度肿胀以及细胞棘突松解而形成的变化，细胞如气球状，结果形成表皮内水疱，见于带状疱疹等病毒性皮肤病。
　　(15)棘层松解：棘层松解(acantholysis)是指由于棘细胞间桥的变性，细胞间失去紧密联系而成松解状态，导致表皮内形成裂隙、水疱。棘突松解细胞不但棘突消失，而且细胞周边胞质浓缩，核周胞质水肿呈晕状，核染色质呈均质性，见于天疱疮、水痘、毛囊角化病等。
　　(16)绒毛：绒毛(villus)是指伸入由棘层松解而形成的裂隙或水疱中的乳头，其上覆盖一层基底细胞，见于毛囊角化病、家族性良性慢性天疱疮等。
　　(17)基底细胞液化变性：基底细胞液化变性(liquefyaction degeneration of basal cells)轻者表现为基底细胞空泡化或破坏，细胞排列紊乱；重者基底层消失，见于扁平苔癣、红斑狼疮、皮肤异色病等。
　　(18)微脓疡：微脓疡(microabscessns)是指表皮内或真皮乳头处有少量细胞聚集。中性粒细胞灶性聚集于乳头上表皮内称Munro微脓疡，见于银屑病：单核细胞和蕈样肉芽肿细胞灶性浸润于棘层内称
Pautrier微脓疡，见于蕈样肉芽肿；嗜酸性粒细胞组成的微脓疡见于疱疹样皮炎，大疱性类天疱疮早期。
　　(19)kogoj海绵状脓疱：kogoj海绵状脓疱(spongiforrn pustule of kogoj)是指位于表层基底上部的多房性脓疱，海绵状网眼中有中性粒细胞聚集，见于脓疱型银屑病。
　　(20)角株：棘细胞呈同心层排列，接近中心区逐渐角化，称为角株(horny pearl)见于I级鳞癌或假癌性增生。
　　(21)间变：间变(anaplasia)是指瘤细胞转变到未分化的形态，细胞核大，深染，形态不规则，核仁明显，常显不典型核分裂，见于恶性肿瘤。
　　(22)化生：化生(metaplasia)是指组织由一种类型变为另一种类型，如钙化上皮瘤的骨化，瘢痕中的骨质形成。
　　(23)核固缩：核固缩(pyknosis)是指胞核皱缩、扭曲、深染、胞质变空、见于烧伤等。
　　(24)核碎裂：核碎裂(karyorrhexis)是指细胞碎散成小尘粒，中性粒细胞的核碎裂呈嗜碱性颗粒，称核尘(nuclear dust)见于变态反应性皮肤血管炎。
　　(25)空泡化：空泡化(vacnolation)是指表皮或粘膜上皮细胞胞质变性出现的蛋白质水滴，因标本制作关系消失后留下大小不等的空泡，见于扁平疣等。
　　(26)色素增多：色素增多(hyperpigmentation)是指表皮基底及真皮上部黑素颗粒增多，见于riehl黑变病、黄褐斑等。
　　(27)色素减少：色素减少(hypopigmentaion)是指表皮基底层内黑素颗粒减少或缺如，见于白癜风、炎症后色素脱失等。
　　(28)色素失禁：色素失禁(incontinece of pigment)是指黑素颗粒游离于真皮上部组织间隙中或被吞嗜细胞吞嗜的现象，由于基底细胞及黑素细胞损伤，黑素从这些细胞中脱落所致。色素失禁见于色素失禁症，扁平苔癣、红斑狼疮等。
　　(29)炎症细胞外渗：炎症细胞外渗(exocytosis)是指真皮内炎性浸润细胞移入表皮，常见于皮炎、湿疹。在蕈样肉芽肿、真皮内T淋巴细胞经常有侵入表皮的现象与倾向，此特称之为亲表皮性(epidermotropism)。
　　(30)胶样小体：胶样小体(colloid body)又名civatte 小体，表现为嗜酸性均质性圆形或卵圆形小体，直径约10um。其形成与表皮细胞凋亡有关，胶样小体见于扁平苔癣、红斑狼疮等。
　　(31)表皮颗粒变性：表皮颗粒变性(epidermal granular degenration)又名表皮松解性角化过度，主要发生于生发层中上部，其特点是：①角化过度；②粒层内出现大而不规则的透明角质颗粒； ③表皮细胞胞质皱缩，核周出现空泡化；④细胞境界不清，形成腔隙及表皮松解性疱，见于显性遗传性大疱性鱼鳞病样红皮病等。
　　2、真皮病理
　　(1)真皮水肿：真皮水肿(edetna of the dermis)是指真皮结缔组织纤维间隙有液体潴留，纤维本身肿胀、淡染。乳头层常比网状层为明显，见于荨麻疹等炎性皮肤病。
　　(2)真皮萎缩：真皮萎缩(atrophy of the dermis)是指整个真皮厚度减少，是由于胶原纤维及(或)弹力纤维减少所致。通常伴有毛囊及皮脂腺萎缩或消失，见于斑萎缩、慢性萎缩性肢端皮炎等。
　　⑶ 均质化：均质化(homogenization)是指真皮结缔组织的一种无定形均匀一致的变化，组织染色呈嗜伊红，色淡，见于萎缩性硬化性苔癣、硬皮病等。
　　⑷玻璃样变或透明变性：玻璃样变或透明变性(hyaline degeneration)是指在组织内或细胞内出现玻璃样半透明的均性物质，即所谓透明蛋白。苏木精-伊红染色呈均-淡红色，具折光性，见于瘢痕疙瘩等。
　　⑸ 纤维蛋白样变性：纤维蛋白样变性(fibrinoid degeneration)是指纤维蛋白渗透入通常伴有变性改变的胶原组织或沉积于受损的血管壁及周围，使其呈现有折光的嗜伊红均质的外观，见于红斑狼疮、结节性多动脉炎等。
　　⑹弹力纤维变性：弹力纤维变性(eiastic fiber cegeneration)是指弹力纤维断裂、破碎、聚集成团、卷曲、精细不均，呈嗜碱性变，需作特殊染色显示。弹力纤维变性见于弹力纤维假黄瘤。
　　⑺淀粉样变性：淀粉样变性(amyloid degeneraton)是指真皮乳头内或小血管的基底膜下有淀粉样物质(一种糖蛋白)的沉积。结晶紫染色呈紫红色，苏木精-伊染红色呈均匀一致的淡红色团块，见于皮肤淀粉样沉着症。
　　⑻胶样变性：胶样变性(colloid degeneration)是指组织内出现均质性嗜伊红性胶样物质，苏木精-伊红染色呈淡红色，见于胶样粟丘疹。
　　⑼嗜碱性变性：嗜碱性变性(basophilie degen)是指真皮浅层出现呈弱碱性无定形纤维团块或颗粒，苏木精-伊红色呈灰蓝色，系胶原纤维变性所致，见于日光性角化、光化性肉芽肿、红斑狼疮等。
　　⑽粘液变性：粘液变性(musiparous degeneration)是指真皮纤维束间有粘液物质(主要为糖胺聚糖)聚积，导致胶原纤维束间隙增宽，苏木精-伊红染色呈淡蓝色，粘液变性见于粘液性水肿。
　　⑾胶样小体：胶样小体(colloic body)又称Civatte小体，呈圆形或卵圆形，直径约10μm，均质性，嗜酸性，可见于表皮下部或真皮上部，是细胞凋亡的表现，常见于扁平苔癣、红斑狼疮等。
　　⑿异染性：异染性(metachromasia)是指染色后反映出来的颜色与所用的染料颜色不同的现象。如酸性糖胺聚用甲苯亚蓝染色呈紫色，色素性荨麻疹的肥大细胞颗粒经Giemsa染色呈紫红色。
　　⒀炎症浸润：炎症浸润(inflammatory infiltration)可有以下分类：
　　①一般分类：按病程可分为急性、亚急性和慢性炎症：按病理变化可分为变质性炎症、渗出性炎症和增殖性炎症。
　　②按浸润细胞性质分类：按此分类可分为非特异性炎症浸润和肉芽肿性浸润。
　　③按浸润细胞分布分类：按此分类可分为血管周围浸润、弥漫性浸润、片状浸润、袖口状浸润及带状浸润等。
　　(14)肉芽肿：肉芽肿(granuloma)是指主要由单核细胞、上皮样细胞浆细胞或多核巨细胞浸润所致的一种慢性增殖性炎症表现，见于皮肤结核、麻风、肉样瘤等。
　　⒂坏死：坏死(necrosis)是指局部组织或细胞坏死，表现为细胞质的溶解、细胞核的固缩、碎裂和溶解。苏木精-伊红染色显示一片无结构的均质性红染区。另有两种特殊坏死：
　　①干酪性坏死(caseation)这是一种凝固性坏死，坏死比较彻底，组织结构完全破坏，苏木精-伊红染色呈淡红色，多见于皮肤结核、树胶肿等。
　　②渐进性坏死(necrobiosis)：这是一种不完全坏死，苏木精-伊红染色呈淡红色，仍可见到正常轮廓，无明显炎症，坏死边缘可见纤维细胞、组织细胞及上皮样细胞。呈栅栏状排列，多见于环状肉芽肿、类脂质渐进性坏死等。
　　⒃ 纤维化及硬化：纤维化(fibrosis)指胶原纤维及成纤维细胞增生，排列紊乱，见于创伤愈合形成的瘢痕；硬化(scleraosis)则以胶原纤维增生为主。纤维变粗，苏木精-伊红染色显嗜伊红均质化，见于硬皮病等。
　　3、皮下组织病理
　　(1)脂膜炎：脂膜炎(paniculitis)是指由于炎症反应而引起皮下脂肪组织不同程度的炎症浸润、水肿、液化或变化坏死，脂肪细胞变性坏死后释放出的脂质为组织细胞所吞噬，则形成泡沫细胞，见于Weber-christian病等。
　　(2)增生性萎缩：增生性萎缩(prolifating atrophy)是指皮下组织由于炎症细胞浸润而使脂肪发生变性、萎缩甚至消失，见于结节性红斑等。
　　三、皮肤病理范围
　　皮肤病理包括肉眼病变，病理要认识解释临床各种皮疹的发生，演变过程；各种皮疹涉及的皮肤解剖部位，受损的组织以确定正确的治疗方案，组织病理包括镜下各种形态(组织、细胞)；组织化学有PAS，阿新兰反应两种组化染色，分别染糖原和含有中性粘多糖的粘蛋白及纤维蛋白，如真菌细胞壁及纤维蛋白样变性，后者染酸性粘多糖，用于真皮粘蛋白病，在肛门、乳房外湿疹样癌伴直肠癌及含有胃肠道杯状细胞的胃肠道癌皮肤转移中，皮肤中的癌细胞分泌涎站蛋白及PAS阳性的中性粘多糖，免疫病理：广泛用于自身免疫性大疱性疾病，红斑狼疮及血管炎、扁平苔癣、银屑病等的诊断，鉴别诊断，疾病分型及发病机理的研究，超微病理能更精确地确定病变的性质、部位，近30年来，透射电镜、扫描电镜、荧光显微镜、偏光显微镜、比较显微镜、放射线衍射等先进技术的应用都为皮肤组织病理学提供了更丰富的内容。
　　四、皮肤病理能解决什么问题？不能解决什么问题？
　　皮肤病理检查的目的在于：(1)证实临床诊断或提供线索以确定临床诊断；(2)帮助确定治疗方向，亦可作为定期观察临床疗效的指标之一；(3)科研方面，对探讨皮肤病病因与发病机理也是一种重要的实验方法。
皮肤病的种类有三千多种，其临床皮疹的表现有不少缺乏特异性，有时仅就临床表现，不易区别而感到困难，需要借助于各种化验及活体检查，其次，皮肤是人体不可分割的一部分，不少皮肤病本身就是系统性疾病或是系统疾病的皮肤表现或组成部分，研究皮肤病理变化，不但可以协助临床确定诊断，有利于病人的治疗，而且对疾病的发生、发展，转归以及对了解机体全身状态都可能有一定的帮助，此外，由于皮肤组织位于体表不仅临床表现易于跟病理联系，且在不同病程中随时可按病情需要行病理变化的观察。同时，在皮肤上作活检也较简易，所以皮肤组织病理学具备了人体其他器官所没有的有利条件，因此，皮肤病理检查的重要和客观上的需要也日益增加，它作为皮肤科工作者日常和科研工作中不可缺少的一部分。
皮肤病理能解决一些问题，但不能解决或完全解决所有临床问题，一些临床医生对临床表现不典型或不认识的病例作的处理是“这个病不清楚，作个病理吧!”把病理拟为化验似乎能作出阳性或阴性的结论，实际上是把矛盾下推，而不一定能弄清疾病。皮肤组织病理检查的价值大致可分为：(1)具有高度诊断价值；如许多皮肤肿瘤、痣、病毒性皮肤病(软疣小体)，角化性皮肤病中的毛囊角化病、汗孔角化病、红斑鳞屑性皮肤病中的扁平苔癣；(2)有价值者，如水疱性皮肤病(天疱疮、类天疱疮、疱疹样皮炎、家族性良性慢性天疱疮、代谢障碍病(淀粉样变、粘液水肿、黄色瘤)某些肉芽肿、环状弹力纤维溶解性肉芽肿、结节病等)。结缔组织疾病(LE、皮肌炎、硬皮病等)以及银屑病等。(3)虽无明显特征，但能找到病原体可确诊者，如某些真菌性皮肤病，象孢子丝菌病，着色真菌病放线菌病及皮肤黑热病，皮肤阿米巴、梅毒、麻风病等，以上组织相有高度及一般诊断价值者是基于临床皮疹典型者，反之，临床皮疹不典型者，可能缺少有诊断价值的组织相，一般认为有95%的肿瘤根据病理组织相可作出良恶性，肿瘤组织类型及肿瘤细胞分化程度的诊断，但是有些则诊断困难，因为，疾病需要一个病理过程的观察，单凭一时的形态有时难确定肿瘤的良恶性，而需要一个生物学行为。如T细胞淋巴瘤可能要经过若干年后才能从组织相上得到证实。阴茎巨大尖锐湿疣的病理有时跟鳞癌难以鉴别。黑色素瘤的诊断有时也甚难。(鳞状细胞癌与假癌 增生或与角化棘皮瘤；恶性黑色素瘤与Spith痣，皮肤淋巴瘤与淋巴瘤样丘疹病的鉴别，有时是极困难，甚至是不可能的)，但这些病都要求尽早确诊，所以组织病理形态上无法确定则需求助于特染，组织化学检查乃至电镜观察，免疫组化技术等检查，如组织细胞增生症×，现证实为郎格罕细胞来源，用特异抗体可诊断，当然有的病还有待于更新技术的发现来确诊。
　　由于免疫病理检查的应用，免疫荧光法在皮肤科大致有3种用途：(1)检查出对疾病具特异性的结果 ，有诊断意义；(2)检查的结果具有特异性，因而具有一定诊断价值；(3)诊断价值有限，但能说明疾病发病机理所涉及的免疫现象，直接免疫荧光法；用于检查皮肤病人的活检标本，以检出沉积于组织内的免疫球蛋白，补体成份和纤维蛋白等；(1)水疱病中的①天疱疮：IgG在表皮细胞间沉积，具诊断意义；②天疱疮：IgG的/或补体在基底膜带中线状沉积，有时亦有其他Ig或纤维蛋白，具诊断意义；③妊娠疱疹，大多数是补体，亦有Ig在基底膜带线状沉积，具诊断意义；④疱疹样皮炎；85%出现真皮乳头Ig A。亦可有纤维蛋白和补体，呈颗粒状或纤维状沉积，具诊断意义。(2)结缔组织病①DLE免疫荧光带，大多是IgG。只存在于病损皮肤，具高度特征性；②SLE：于正常皮肤出现免疫荧光带，常具诊断意义；③混合结缔组织病：正常皮肤免疫荧光带，为IgG 和或IgM，表皮内细胞核的IgG，细胞核的直接免疫荧光具诊断意义；③ 血管炎其中①变应性(白细胞碎裂性)血管炎，新鲜病损中血管壁主要为IgM和补体沉积，提示免疫性病因。②过敏性紫癜：新鲜病损血管壁，主要是IgA沉积，提示免疫性病因；③结节性多A炎，血管壁主要是Ig M和补体沉积，偶尔在较大血管壁有IgG和补体沉积，提示免疫病因。(4)其他皮肤病，其中①迟发性皮肤卟啉病及其他卟啉病，血管壁及周围IgG，补体和纤维蛋白沉积，免疫荧光带，具高度特征性②扁平苔癣：表面和真皮胶样小体，免疫球蛋白补体，纤维蛋白沉积，具高度特征性。③银屑病：角层内大多为线状IgG，亦常有其他免疫球蛋白，补体和纤维蛋白沉积，具高度特征性。
　　皮肤病理检查能解决一些问题，但有其局限性，对一大类炎症性皮肤病来说，病理组织相本身往往不能作出肯定诊断，仅少数具仍诊断价值的组织相，同时，组织相对诊断也仅仅是一种提示，或完全是非特异性的，感染性肉芽肿中，如皮肤结核，某些深部真菌病，三期梅毒、TT、BT、BB麻风病，一些分枝杆菌感染性皮肤病及非感染性肉芽肿中的结节病，肉芽肿性唇炎、结节性多动脉炎等都可有上皮样细胞肉芽肿的改变，不结合临床表现或其他进一步的检查，有时很难鉴别；而对临床表现不典型的炎症性皮肤病，仅根据它们非特异性皮炎的组织相是无诊断价值的，唯和临床表现结合起来，常常可作出诊断，(所以一个好的皮肤病理医生应该熟悉皮肤病变的临床特点，当通过显微镜检查组织切片时，应该想象一下该细胞学改变在临床上将是如何表现，同样对于一个临床医生来说，当通过肉眼检查皮损时，应该想象一下该损害在组织学上有哪些改变，如果他对皮肤病理知之甚少乃至全然无知，则是一个知识不完全的临床医师)。病理诊断受组织相本身的限制，跟病损性质、病期、发展成熟情况、部位、活检时的技术操作等都有密切的关系，一小块标本、一张5微米厚的切片显示的组织相难免是有其局限的，所以还有一个临床取材的问题。
　　五、正确的取材活检是病理诊断的关键
　　为了达到病理协助诊断等目的，选择适当的组织送检是极重要的事情，比如说，作狼疮带试验时SLE患者为明确诊断或判定预后，最佳的活检部位分别是何处？哪些疾病活检一定要包括皮下组织？水疱性疾病、血管炎应取何种皮疹等。这关系到能否提供诊断、判定依据的关键，即病理报告，有赖于临床医生选择一个准确的活检部位，这皮损应是既典型，又有代表性。
一般来说，在多数病例中，检查充分发展的病变组织较之检查早期或趋向恢复期的病变组织将能提供更充分的诊断依据，疾病是一个过程，对每一个疾病来说，都经历着一个过程，大致可分为早期，充分发展期和晚期(或急性、亚急性、慢性期)有些疾病如荨麻疹，病程是短暂的，有些疾病如红斑狼疮、麻风则病程是慢性的。当我们在显微镜下看一切片时，它仅是该疾病过程中一个瞬间的图像，应该把活体组织标本中所看到的疾病不同阶段的图像联系起来，认识疾病全过程的图像，才能对疾病有更好的了解，正确的诊断。要认识各期的皮疹，正确取材、汗孔角化症应取周围高起的角化过度嵴处，结核样型麻风、环状肉芽肿、远心性环状红斑取环状病损突起边缘处，未定类麻风病损中央处(可能是病损发源部位)，片状损害如硬斑病、类脂质渐进性坏死等，应从其活动性边缘取材。
　　上项原则不适用于水疱、大疱性、脓疱性疾病，此类病变的诊断应采取早期病变组织检查，否则继发性改变(如再生、变性和继发感染)可能隐蔽了主要的病变，同时难以辨识病变形成的方式，如天疱疮取材选择早期损害很重要，取浮肿性红斑或完整地切除一小疱，如无可取水疱，可用手指垂直的轻压旧疱向周围皮肤移动，此新产生的裂隙可显示最早期的组织学变化。
　　对某些炎症性皮肤病，有时需多处取材，特别是皮疹处于不同发展阶段的病变，如急性痘疮样苔癣糠疹，白细胞碎裂性血管炎(如过敏性紫癜)患者可同时存在许多不同发展阶段的损害，此时应多处取材，以白细胞碎裂性血管炎为例，若取荨麻疹样，非出血性丘疹，仅可在血管周见到嗜中性的细胞及核尘，但血管壁上无纤维素沉着，若取出血性丘疹及水疱，则可见到以上所有的特点。
　　取材应包括皮下组织，因为许多皮肤病，特征性的组织相见于真皮下层或皮下脂肪，早期硬皮病，特别是正在扩大的病损的紫色边缘，镜下见皮下脂肪及向汗腺突出的部分淋巴细胞浸润比真皮中更明显得多，而脂膜炎、结节性红斑、硬红斑及诊断头皮秃发取材未及皮下脂肪则无从诊断。
　　一般活检标本包含正常组织是不适当的，除非采取大块标本或医生自己制作标本，否则，因技术员切法不当，结果在切片中可能仅见到正常皮肤，但对于皮肤肿瘤活检应包括周围的正常皮肤有，因有些肿瘤的诊断其组织学上的结构形式的全貌远比细胞学特点为重要的诊断依据。如角化棘皮瘤、幼年性良性黑素瘤、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿等。象此类肿瘤仅从细胞学上寻找依据。则常常导致错误的诊断，可能将角化棘皮瘤误诊为鳞状细胞癌，幼年良性黑素瘤误诊为恶性黑素瘤，有人认为对恶性肿瘤，特别是恶性黑色素瘤损害作活组织检查会促使瘤细胞转移，这是不正确的，统计资料并不支持这一观点，活组织检查并不会促使肿瘤的转移。相反，由于对肿瘤的性质、恶性度及深度有了更好的了解，将有助于决定切除的范围及深度。而取材要判断色素沉着或色素减退需要与正常皮肤进行比较后才能作出判断。故活检标本亦最好包括一部分正常皮肤。
　　取材标本应注意切勿用钳子夹，否则将破坏整个病变的结构形式，使细胞形态无法辨识，局麻药的注射应在病变组织的下方或周围而不应该注射于病损中，取下的标本应立即放入10%中性缓冲的福尔马林液中固定。
　　病理检查的主要价值在于证实临床诊断或排除临床上症状相同的某些皮肤病，所以送检单应附详细的病历及临床鉴别诊断。